Prácticas de analgosedación y delirium en las UCI españolas / Analgosedation and delirium practices in Spanish ICUs

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Estudio multicéntrico sobre la asociación entre variables relacionadas con la resucitación y la mortalidad en la sepsis grave / Multicenter study on the association between variables related to resuscitation and mortality in severe sepsis

Objetivo. Estimar la asociación entre parámetros indicativos de retraso y fracaso en la resucitación con la mortalidad en pacientes con sepsis grave, y describir el patrón de uso de fármacos vasoactivos en pacientes con shock séptico. Diseño. Estudio prospectivo de cohortes. Ámbito. Siete Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) polivalentes en España. Pacientes y método. Enfermos diagnosticados de sepsis grave ingresados de forma consecutiva en las UCI participantes durante un período de un mes. Variables de interés principales. Se recogieron variables relacionadas con intervenciones de resucitación, persistencia de un estado de resucitación insuficiente, disfunción de órganos, uso de fármacos vasoactivos y mortalidad en UCI. Resultados. La mortalidad global fue del 40%. En comparación con los enfermos que sobreviven, los que fallecen presentan mayor puntuación Simplified Acute Physiology Score II (SAPS II) (p = 0,02), mayor número de órganos disfuncionantes (p = 0,01), y menor escala de coma de Glasgow (GCS) en el momento del ingreso (p = 0,001). La duración de la oliguria y de la hipotensión, así como la duración de la necesidad de administración de fármacos presores, se relacionaron de forma univariante con el pronóstico. El patrón de uso de fármacos vasoactivos más prevalente fue noradrenalina sola (60% de los enfermos con hipotensión) o en combinación con dopamina a dosis inferiores a 5 µg/kg/min (32% de los enfermos con hipotensión).Conclusión. No sólo parámetros indicativos de hipoperfusión tisular presentes al ingreso, sino también la duración de la hipoperfusión tisular y del shock, son variables que se relacionan con la mortalidad en la sepsis grave. Estos resultados apoyan el concepto de que la resucitación y la aplicación de medidas terapéuticas de forma precoz que eviten o disminuyan la duración de la hipoperfusión tisular pueden mejorar el pronóstico de la sepsis grave

Objective. To establish the association between parameters indicative of delay and failure in the resuscitation and mortality in patients with severe sepsis, and to describe the pattern of use of vasoactive drugs in patients with septic shock. Design. Prospective cohorts study. Context. Seven polyvalent Intensive Care Units (ICU) in Spain. Patients and method. Patients with severe sepsis admitted consecutively in the participating UCIs over 1 month. Primary endpoints. Variables related to resuscitation interventions, persistence of a state of insufficient resuscitation, organs dysfunction, use of vasoactive drugs, and mortality in ICU were evaluated. Results. Global mortality was 40%. In comparison with patients who survive, those which die show greater SAPS II scoring (p = 0.02), greater number of organs with failure (p = 0.01), and lower GCS scores at admission (p = 0.001). Oliguria and hypotension lenght, as well as the period of vasopressor drugs administration were univariately related to prognosis. The more prevalent pattern of vasoactive drugs use was that of norepinephrine alone (60% of patients with hypotension) or that of norepinephrine in combination with dopamine with doses lower than 5 µg/kg/ min (32% of patients with hypotension). Conclusion. In severe sepsis not only indicative parameters of tissue hypoperfusion at admission are variables related to mortality, but also the lenght of tissue hypoperfusion and shock. These results support the concept that early application of resuscitation and therapeutic measures that avoid or diminish the lenght of tissue hypoperfusion can improve the prognosis of severe sepsis

Estrés oxidativo y nitrosativo en la sepsis / Oxidative and nitridative stress in sepsis

La activación de leucocitos polimorfonucleares (PMN) característica del proceso inflamatorio que acompaña a la sepsis, cursa con un marcado incremento del estrés oxidativo. Las especies reactivas de oxígeno no neutralizadas por las defensas antioxidantes reaccionan con proteínas, ADN, ARN y lípidos de membranas celulares determinando bloqueos en pasos del metabolismo celular y disfunción mitocondrial, que conducen al fracaso energético celular. Simultáneamente con el proceso inflamatorio, ocurre un aumento de la producción de óxido nítrico (NO). El NO producido en exceso reacciona con el anión superóxido, dando lugar a la formación de peroxinitrito (ONOO-), especie altamente reactiva capaz de nitrar residuos de tirosina, oxidar lípidos y enzimas críticas del metabolismo intermediario, y romper cadenas de ADN. La activación de la enzima nuclear reparadora del ADN, poli-ADP ribosil polimerasa (PARP), conduce a una depleción intracelular de NAD, con la consiguiente disminución de la producción de adenosina trifosfato (ATP). El ONOO- también oxida y produce depleción de antioxidantes endógenos, como ascorbato, glutatión y superóxido dismutasa. La presencia de ONOO- y otras especies reactivas derivadas del nitrógeno, como el dióxido de nitrógeno, en conjunción con el aumento del estrés oxidativo, perpetúa el proceso inflamatorio por diferentes mecanismos (por ejemplo, quimiotaxis de PMN, y activación del factor nuclear kappa B (NF-κB). Los avances descritos proporcionan una nueva relevancia al estrés oxidativo y al estrés nitrosativo, en la comprensión de la patogénesis de la sepsis, y permiten entender las bases fisiopatológicas de la disfunción celular en la sepsis

The typical activation of polymorphonuclear leukocytes (PMNs) in the inflammatory process secondary to sepsis evolves with a marked increase in oxidative stress. The reactive species of oxygen not neutralized by antioxidant defenses react with proteins, DNA, RNA, and lipids of cellular membranes giving rise to blocking various steps of cellular metabolism and to mitochondrial dysfunction, all of which lead to cellular energy failure. An increment of nitric oxide (NO) production occurs at the same time that inflammatory process. NO produced in excess reacts with superoxide anion giving rise to the formation of peroxynitrite (ONOO-), a highly reactive species with capacity for nitridation of tyrosine residues, for oxidation of lipids and critical enzymes of the intermediary metabolism, and for breaking DNA chains. The activation of DNA reparative nuclear enzyme, poly-ADP ribosyl polymerase (PARP), leads to an intracellular depletion of NAD, with the resulting reduction of ATP production. ONOO- also oxidizes and give rise to a depletion of endogenous antioxidants, as ascorbate, glutation, and superoxide dismutase. The presence of ONOO- and other reactive species from nitrogen (as nitrogen dioxide) in conjunction with the increase of oxidative stress, perpetuates the inflammatory process through various mechanisms (e.g., PMNs chemotaxis, and activation of nuclear factor Kappa B (NF-κB). The progress described contributes a new importance to oxidative stress and to nitridative stress in the knowledge of the pathogenesis of sepsis, and makes it possible to understand the physiopathological bases of cellular dysfunction in sepsis